衛 燕：北京大學醫學博士、北京大學腫瘤醫院乳腺中心主任醫師

乳腺癌防治，那些你應該知道的事

建議女性朋友定期去正規機構體檢，不要認為自檢就夠了。影像學時代，專業儀器+ 專業醫生的檢查能幫助人們更早發現身體出現的異常，給早診早治爭取到足夠的時間。

Q&A：

乳腺癌超過肺癌成為當下發病率最高的癌癥，被稱為“第一大癌”、紅顏殺手，這些數據和說法引起了廣大女性的重視，但也引發了焦慮，我們該如何去認知乳腺癌？

衛燕：“發病率”首先只是個統計數據的呈現。這個報道出來以后，我也去查過資料，前幾年乳腺癌的發病率也是一直緊跟著肺癌的，只是今年超越了而已。說到正確認知某種疾病，我個人認為，以現在信息和知識的產生速度，靠外行上網、查資料是不足以對某個專業領域的問題產生正確認知的，一方面是不可能，同時也沒必要。其實比起死記硬背或過分關注一些數據，在意像是什么能吃什么不能吃，什么能做什么不能做，更重要的是我們怎么看待疾病這件事兒。乳腺癌發病率雖然現在從數據呈現上比肺癌要高，但它的治療效果目前明顯好于肺癌和很多其他癌種。當然了，得什么病不是我們自己能決定和選擇的，而且，哪種病都不比其他疾病更好或者更壞。直白地講，就是生老病死是誰都躲不過去的自然規律。這是我做醫學科普想傳遞的信息的重點。所以大家一方面要重視乳腺癌，但是另一方面又不必太過恐懼。

很多媒體在報道乳腺癌年輕化的問題，真的是這樣嗎？

衛燕：根據我看到的數據，乳腺癌并沒有顯出年輕化這樣一個趨勢。為什么會有這樣的說法呢？我的分析是，第一是因為人口增多，所以患病人數的絕對值是增加的。在老年病人也增加、年輕病人也增加的情況下，民眾可能對于年輕病人給予了更多的關注和同情，尤其是一些年輕女明星的事件，吸引了大家更多的注意力。其實惡性腫瘤還是一個跟年齡相關性最強的疾病，所以通常是年紀越大，風險越高。

乳腺增生是乳腺癌的前兆嗎？是否需要特別重視？

衛燕：這種認識大錯特錯。首先我們乳腺中心的報告是不會給出“乳腺增生”這樣一個診斷的，我們的影像報告就是看見什么寫什么，比如說結節的大小，比如說乳腺腺體的厚薄，結節周圍有沒有血流信號，邊緣整齊不整齊，結節的密度是高是低等等，看見什么描述什么，然后給出一個相關的結論，但是不包括乳腺增生。乳腺增生首先它是育齡期女性的一個特定時期的乳腺的狀態。

確定是否有乳腺癌，要靠穿刺活檢來證實，影像是看不出來的，是給不了這個結論的。只有當病理科給我們報“中重度非典型增生”的時候，才是我們需要注意的時候。普通的增生不需要特別關注，因為它就是一個正常的狀態，就像春天草會綠，樹會發芽一樣。以我們可觀察到的月經周期為例，實際上乳腺也在經歷這樣一個個類似春夏秋冬的周期性循環。

有家族遺傳病史的人，是否屬于高危人群，需要高度警惕？

衛燕：如果你屬于家族高危遺傳的群體，可以根據醫生的建議，適當增加去醫院檢查的頻率，但是也不用太緊張，因為這只是說你比別人患病幾率在數字上稍微高一點，但是并不意味著你一定會得乳腺癌。跟這類就診者溝通的時候，我常說一句話：“幾率這個事兒就是個數字”。患乳腺癌的風險因素，首先是年齡，再有一個就是家族，但是就像剛才說的，家族遺傳這個事只意味著你比別人的概率高一點，其實就跟你從家里繼承財富是一樣的道理，你比同齡人錢多一點，但不意味著你一定能夠靠這筆錢活到老。同樣，你比別人患病概率高一點點，也不意味著你一定會在有生之年發病。因為乳腺癌絕大多數是散發病例，所以，你周圍很可能會出現沒有家族史的患病者。

像安吉麗娜· 朱莉那樣為了預防乳腺癌提前切除乳房，這類“預防性干預”可取嗎？

衛燕：首先，中國人發生和朱莉同樣的基因變異導致患癌的風險比歐美白種人低得多。再有，選擇做有創性的醫療干預方式時，第一要考慮你的身體是不是承受得了，因為這個手術表面上看乳房外形沒有改變，但是實際上身體還是受到了相當程度的損害。

另外，你的經濟條件是不是能承受得了？這樣一個既要去除疾病隱患、又要保持身體曲線的手術費用也是相當高的。要知道所有的醫療干預措施都有它如影隨形的副作用，這是無論如何都避免不了的。所以我們推薦病人在選擇醫療干預的時候，首先要想到“我是不是非做不可”？

這個結局會是什么樣？最壞的情況是不是想到了，是不是問出來了？最壞的結果是不是能接受？然后才去下決心看自己的錢包是不是夠支付這部分費用。

朱莉的手術是在精心呵護下成功了，但是，你得先設想一下，萬一不成功呢？

您在得到的課程中分享了“乳腺癌幸存者”這個概念，認知這個身份對患者意味著什么？

衛燕：這是一個國際上給的定義。分享這個概念，我其實更希望患者在意的是“幸存”這兩個字。可能一個人在遇到一件大事之前，在生活中一直沒有往不好的方面看，所以當遇到一個“坎兒”的時候，就容易糾結于“我為什么那么倒霉”之類憤憤不平。“乳腺癌幸存者”恰恰是提醒我們換 個角度去思考，我是不是也有幸運的地方？我在得到開了一門醫學科普— 《乳腺醫學課》。寫教案的時候，得到主編品控室宣明棟老師就提醒說，不要“嚇著”聽眾，我當時是不以為然的。我想，大家難道不是來聽科普的嗎？

結果，很多朋友反映說不敢/ 不愿意聽后面關于乳腺癌的部分。從實際閱讀人數的統計上看也證實了宣老師的預判。但是，我依然建議大家要像學習防火、防災知識一樣，接受一些必要的創傷前教育。

乳腺癌的精準治療即個性化治療時代，是否正在到來？

衛燕：其實醫療在我看來一直就是個性化的。因為每個人的病情都不一樣，每個人的家庭背景都不一樣，每個人對自己得的那個病的理解也不一樣，每個人所處的家庭的經濟承受能力也不一樣，所以你說一定要套用一個方法去治療，從發論文的角度是需要的，就是大家都統一標準來做治療，這樣看哪個效果好，這個也是醫學發展當中避免不了的有一點點遺憾的一個方式，但是也是需要的。如果說我們避開這個問題不討論的話，其實給每個病人做更適合他的治療建議，我覺得這就是個性化治療，而不是只有你的方案中出現靶向治療等字樣才是個體化治療。

新藥物的出現給乳腺癌患者帶來新的希望。面對最新藥物，患者如何理性選擇？

衛燕：我一直在強調：是不是越新的越好？是不是越貴的越好？這是一個需要大家搞清楚的問題。比如說，時尚雜志每年推薦流行色、流行款，但是不是適合你呢？選擇藥物，還是要聽你的主診醫生的建議。

王殊：北京大學人民醫院乳腺中心主任 主任醫師

保乳 OR 全切，這個問題需要多層面的考量

“發病率”其實沒有那么可怕。我覺得醫療科普需要兩個層面，不但要幫助大眾提高認知，同時也要傳遞正面信息、打消恐慌。讓大家知道，有了疾病，早點治療，很多情況下乳腺癌（比如原位癌、大多數一期患者）是可以被治愈的。在不同類型瘤腫當中，乳腺癌也是治療效果很好的。

Q&A：

2020 年，乳腺癌超過肺癌，成為全球發病率最高的癌癥，乳腺癌發病率為什么快速上升？您如何解讀這個問題？

王殊：發病率升高肯定是值得重視的，但是也不要過于恐慌。其實我們可以從很多角度去解釋一個問題。比如，乳腺癌發病率增加，我們要具體看，到底是早期患者在增加，還是說分期為晚期的患者在增加？如果增長的數字大多來自早期乳腺癌甚至是原位癌患者，這其實說明乳腺癌的“早診”做得更好了，也意味著，越來越多的乳腺癌患者可以被治愈，這是要被傳遞的一個正面信息。

面對乳腺癌手術，患者們在理解和配合醫生的治療方案時，常常存在哪些誤區？

王殊：一個“切還是不切” 的問題。不是所有的乳房腫物都需要切除，很多良性病變觀察隨訪即可。

有的病人會有疑問：“我長了腫塊，切了不是一勞永逸嗎？這個大夫為什么不給我做切除？”實際上不是所有的情況都需要“切”，‘切’其實對外科醫生來講是最容易的，決定什么人可以不切，避免過度治療反而是更難也更重要。不是所有情況都需要做“切除活檢”，“穿刺活檢”就夠了。

另外診斷角度有一個誤區，就是“穿刺不穿刺”的問題。我們認為臨床上“很可疑”的患者，需要有病理活檢時，會建議“穿刺”。有的病人會說，“切了多好”，我會跟她們講：“如果可疑惡性，先拿到穿刺病理結果對于優化治療流程更重要，可以決定是否需要術前治療，用什么樣的藥物，另外，穿刺是個微創手段，對乳腺解剖結構破壞最小，有利用早期患者的腋窩微創評估。切除活檢是一種取得病理的方法，但穿刺對你而言是更優化的手段。”還有就是，很多病人會說，“肯定全切最安全”。切了是安全，但是生活質量會受到影響。不是所有的患者都需要做“全切”。多年來外科手術衍生出來的“降階趨勢”——從全切到保乳，就是希望能夠在手術范圍縮小、患者生活質量提升的同時，不影響治療效果。有一些患者是可以做“保乳”的，在保持乳房外形美觀的基礎上，在保證生活質量的基礎上，同樣可以獲得局部控制和遠期生存的很好效果。

當然，病人的意愿和術式選擇一定有很大相關性，醫生總體上就是希望能夠在最大限度滿足安全性和治療效果基礎上，按照患者的意愿有一定的選擇。

哪些情況下患者是可以保乳的？對于特別希望保有乳房，但又不太具備保乳條件的患者，還有哪些治療方式能幫助她們達成心愿？

王殊：分期比較早的，病灶相對局限，沒有彌散鈣化的，能耐受術后放療的，我們可以在安全切緣范圍之內保證比較好的乳房外形的，這種患者可以做保乳。

東方女性乳房本來就小，如果腫瘤很大，切掉之后整個乳房都沒了，沒辦法做保乳，怎么辦？我們會使用像“新輔助治療”這樣一些手段，在術前給到患者化療、靶向治療、內分泌治療等，如果腫瘤向心性縮小且邊緣很干凈，就有了更大的保乳可能性。在安全可控的范圍內，醫生會盡力達成患者的心愿。這需要病人有清晰理性的認知，醫生和患者之間有非常好的溝通。新輔助治療之后的患者保乳，局部復發風險比原本就能保乳的患者高，但這時候，我們也拿到了一個可以提高生活質量的獲益。這是醫生跟病人共同分享的獲益，風險也要我們共同來面對。

我在門診經常說一句話：我可以給你概率，但沒有一件事情我敢說100%。做手術、系統治療、藥物治療，沒有任何一種治療方式，醫生可以說它是絕對安全的，但是我可以告訴你，大概率上它是安全的，告訴你大概率上你是有獲益的。這樣的一個獲益是幾百年來醫學發展、技術進步帶給我們的，我們享受科技帶給我們的利益，但是不能要求100%。現在在我們中心，保乳的比例大約為40%-50%，可以給出這么一個概率。對于有些不能保乳的患者，我們可以做腫瘤整形手術，用一些皮瓣的容積的移位、容積的替代來達到保持乳房外形的效果。如果仍然做不到，全切之后可以做乳房重建手術。

百年來，外科醫生一直在努力做“減法”，為減少病人的創傷和痛苦，不斷進行微創術式的探索。在這個方向上，國內近年來有哪些突破？

王殊：目前“保乳”在我們國內大的中心已經成為常規。保留腋窩意味著給患者更好的生活質量（一旦切了腋窩之后，水腫、各種并發癥多發），在這個方向上，我們中心做了幾項比較重要的研究，其中包括用國內現在可及的熒光示蹤劑，作為前哨淋巴結活檢技術的示蹤劑。這個創新技術簡便易操作，讓更多基層醫院、醫生也有了有力的依托，讓更多患者有了保留腋窩的可能性。我們也提供了自己中心的數據，結合國外研究結果告訴大家：在低負荷轉移的情況下，保留腋窩是可行的。

除此之外，我們還有一些研究成果尚未完全轉化到臨床實踐當中，比如說去做術中的一些評估，節省時間。節省標本，用光學掃描的方法，就可以有很好的評估結果。另外，我們能不能在術前用一些預測模型，看看患者發生轉移的可能性到底是大是小？這些都是在臨床上可以幫我們優化流程的“減法”。用有限的資源盡可能地去服務和照顧更多的患者，同時不降低治療品質，這肯定需要智慧，需要科技力量的支撐，需要研究數據的支撐，我們正在一步一步探索和實踐，我們一直在路上。

您一直特別強調治療的安全性和患者生活質量的平衡，以最小的治療，給患者最大的獲益。患者在治療的過程中，應該如何更好地做出選擇，和醫生一同實現這種“平衡”呢？

王殊：身為腫瘤科醫生，我們關注患者的療效，但我們治療的主體是人，我們同樣應該關注生活質量。我經常花大量的時間盡可能給病人用通俗的語言講清楚醫學的相關知識。有些患者會說，醫生我特別信任你，你決定吧；有些患者會說，我真的不懂。但是我總覺得，只有這種充分地溝通，盡量減低認知上的差別，才能讓患者有更合理的選擇。當然需要平衡的地方，難免就會糾結。有人特別想保乳，有人就想全切，有人想做預防性切除，有人不想做化療，有人說我愿意承受一切痛苦哪怕有0.1% 的機會，有年輕患者有生育的需求，還有更年期女性有激素替代的要求……怎么去權衡臨床上的風險利弊？沒有任何一種選擇是絕對正確或錯誤的，也沒有任何一種方式是絕對安全或者絕對高風險的。醫生和患者站在各自的角度上，我們往往都會把相關風險或相關獲益的可能性放大，這時候，多學科團隊的全方位介入非常有幫助。而涉及到生活質量、生活方式選擇的平衡，影響因素就更多了。為了生活質量，冒一點點風險值不值？“平衡”是你自己要做的選擇，沒有絕對的對與錯。

欒杰：北京八大處整形醫院 副院長 主任醫師 教授 博士生導師

乳房再造讓乳腺癌患者，再次擁有健康和自信

什么是“治病救人”？“前半段”主要是醫學上的事情，“后半段”不僅包括醫學上的乳房再造，還包括這些乳腺癌患者社會生活的重建、生命與自我的重建。這已經不僅僅是醫學問題，也是社會與人文的問題。她們需要精神上的理解、支持與鼓勵，需要人們對她們的需求的認可與認同，這一點恰恰是我們呼吁社會給予重視和關注的。

Q&A：

從專業醫生的視角來看，近年來廣大女性對乳房再造手術的認知和接受程度是否有了提升？原因是什么？

欒杰：人們對乳房再造手術的認知度，可以說有了很大飛躍。我們做過問卷調查，問題是“你對乳房再造了解多少”、“你知不知道乳房還可以再造”等等，現在大概有1/3 的女性是知道乳房可以做手術再造的。人們認知度提升的原因，首先源于社會的包容性、文化的開放度、健康生活理念的普及。過去人們就醫的目的是“我要活著”，救命為主，現在人們不僅要生命健康，還要追求活得質量高。另外女性自身對美的強烈要求是很重要的內在動力。尤其是大都市受過良好教育的知性女性，愿望尤其強烈。第三個原因得益于技術的進步，這包括兩方面：一方面是乳腺癌治療水平的進步，患者生存率大大提高。另一方面就是乳房再造技術的進步，使得更多患者有條件來做這個選擇。

接受過乳腺癌手術的女性， 希望選擇乳房再造手術，除身體和經濟條件外， 會遇到哪些外界阻力？

欒杰：在我們遇到的患者中，非常大的一個阻力來自家屬的態度，包括配偶，也包括子女。乳腺癌患者的痛苦其實不僅僅來自于對死亡和疾病的恐懼。甚至有些患者，尤其是年輕患者會跟我們講：“如果不能接受乳房再造，我根本就不接受乳腺切除手術。”乳房再造這件事對于一個乳腺癌患者的意義，就連患者家屬甚至健康女性朋友也很難感同身受。

乳房再造手術的治療方式有哪些？

欒杰：作為專業醫生，我們其實不希望講特別多這方面內容。因為患者經常會覺著，希望自己做哪一種手術，但關鍵問題是，每一種方案都對應著一些條件，也就是你需要具備某種條件，才可以用這種方案。

乳房再造的手術，很多人把它理解成一次手術，這是一個完全錯誤的觀念。它是一個過程，要做一個完美的乳房再造，我們要從創造條件到打基礎，再到建造框架，最后精裝修，是一個非常復雜和精密的過程。

再造方式的選擇絕對不是非常簡單的事。當然對于已經做了乳腺切除手術很多年、已經完全治愈的患者，腫瘤學的因素已經完全排除，剩下的就是自身條件問題的考量。有次我們跟藝術家座談，談到藝術家如何看整形外科醫生，這位藝術家說：你們的角色是上帝，上帝造人，你們改造人。一個整形外科醫生，要熟悉解剖，要知道血供，要掌握整形外科非常多的原則和技術，才能夠設計出一個相對完美的方案。

同期乳房再造，也就是在切除手術的同時再造乳房，是新的發展趨勢嗎？它的技術成熟嗎？什么樣的患者適合這種手術？

欒杰：跟十幾年前相比，同期再造比例肯定是提高了，在一些大醫院，最近有一些數據顯示可以達到10% 左右，100 個手術患者里有10 個人接受即刻的同期乳房再造，但是這些即刻的同期乳房再造手術只有少部分是由乳腺外科和整形外科合作來完成的，目前開展這種合作的醫院相對比較少，但成功率會比較高，完成效果會比較好。需要說明的是，即刻再造只是一個步驟，不要把它理解成一蹴而就、一個手術就能把所有問題解決掉，這是很多人思想中存在的錯誤觀念。即刻再造通常是為后面的工作打基礎、創造條件，這個條件是根據患者的腫瘤學情況、后續治療情況、自身的身體條件以及醫生的技術這幾個方面綜合考慮的結果，也是多個團隊協作的結果。絕非簡單一句話，說“什么樣的人可以做，什么樣的人不可以做”。

同期再造目前在我們中國還沒有走上成熟、規范化的道路，仍處于一個比較混亂的狀態。所以很難評估和保證同期再造的結果如何、能否讓患者真正受益。從這個意義上講，我們還有很長的路要走。

美容整形機構、私立醫院可以做乳房再造手術嗎？如何選擇合適的醫院和醫生？

欒杰：乳房再造多為3 級、4 級手術，屬于整形外科手術，醫美機構只能做醫美項目，不能做整形項目。目前也沒有私立醫院被批準做這個項目。所以，首先肯定要去公立醫院做手術，另外，醫生需要是經過專門培訓的整形外科醫生，否則就會面臨很大的不確定性和風險。整形外科已經發展成為高度專業化的一個學科，和普通外科完全是兩個層面上的工作。對于整形外科醫生而言，真正精髓的東西體現在手術方案的規劃和設計，包括一些具體的甚至某些細節的設計技巧上，這些都是需要多年經驗才能掌握的，而且整形外科有很多其他外科專業用不到的一些技術，比如說脂肪移植。

在保證治療效果和實現美學追求上，整形外科醫生如何做平衡？

欒杰：首先，原則上我們是絕對不能因為美學的追求或者說是整形外科的目的來延誤患者的治療、或者是阻礙腫瘤學的治療的，這個主次關系肯定不能顛倒。換句話講，腫瘤原則是第一原則，是首要的、必須遵循的、必須服從的。所以我們能做的就是，在滿足腫瘤治療的基礎上，在有限的條件下，來實現最佳的目標。接下來，面對有限的條件，我們怎么辦？唯有一個辦法，不斷技術創新，這正是我們一直在做的事。

在技術創新方面，國內有哪些領先國際的先進成果呢？

欒杰：在技術創新方面，我們遵循從患者需求出發、讓患者利益最大化的原則，一直在突破。患者不愿意接受很大的創面創傷，希望創傷越小越好，不愿意接受瘢痕，希望瘢痕越小越好，我們以此為出發點，想辦法減少患者的痛苦、減少創，。 整形外科過去一直存在一個問題——“拆東墻補西墻”，要把這兒補起來，就必須在別的地方留疤。近年來我們開展的兩項新技術，就是為了打破這個過去的 “傳統”。第一個就是剛才提到的脂肪移植做乳房再造，這是過去連想都不敢想的。在不留瘢痕的情況下，我們分次、分批把患者身上其他部位的脂肪搬過來，讓它在新家活下來，還能讓再造的乳房手感、質地、形態跟“原生”一樣，而且最重要的是，沒有增加刀口，還瘦身塑形了。用很微創的方法，在不做出犧牲、不付出很大代價的情況下，實現了我們的目標。再比如用單孔內窺鏡技術切取背闊肌“搬家”來做再造，這是我在世界上首次完成的一項技術。之前用背闊肌來做假體重建，取后背的肌肉，就要在后背留下通常十幾公分的疤痕，很難看。近十年來，我們采用了內窺鏡技術，發明了專門的器械，僅在腋窩做一個小切口，就可以把近20 厘米長的背闊肌肌瓣切取下來，然后把肌肉“轉運”到前面去再造乳房。用一個5 厘米分長的切口，取代了后背十幾厘米長的切口留下的大疤痕、取代了前胸壁的大疤痕，原來的三個切口，現在只留了一個，而且在腋窩，基本上看不到。過去我們一直跟患者講，你要得到什么，就要付出另外一些什么。現在我們在做的事情，就是想讓患者“不勞而獲”，用最小的組織創傷，換來想要的結果。當然這是一個極致的理想狀態，也是我們一直追求的方向。

策劃：趙真 / 采訪：王抒今 / 化妝：王爽 / 攝影：范永恒 （永恒造像館）